様式第5（第 6 条第 2 項関係）
公共下水道使用開始届
平成 年 月 日
柏原市長
申請者 住所 電話番号
氏名 ㊞
氏名又は名称及び法人にあってはその代表者の氏名
次のとおり公共下水道の使用を開始するので届出ます。
排除場所 排水口数
開始年月日 平成 年 月 日
特定施設の 種類
備考 「特定施設の種類」の欄は、水質汚濁防止法施行令別表第一及びダイオキシン類対 策特別措置法施行令別表第二に掲げる号番号及び名称を記載すること。
Word 水質規制に関する届出 | 大阪府柏原市
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